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插錯管風波 洗腎中心:無自來水口

【台灣醒報記者蔡岳宏台北報導】「洗腎中心和加護病房不同,我們沒有自來水口,不會有接錯管問題。」針對台大洗腎機插錯自來水管事件,以琳診所院長田春生醫師和安德診所洗腎中心楊醫師都表示,加護病房有自來水口,才會導致誤插。但田春生也說,「該怎麼接就怎麼接,應該不至於出錯。」一位洗腎中心羅姓護理師則表示,透過固定機檯和床位,就能減少接錯管機會。

台大醫院加護病房23日傳出護士將洗腎患者管線接錯,將原本應接RO逆滲透水的孔洞,誤接成一般自來水,6名加護病房重症患者遭波及,疑似導致一人死亡。台大醫院已證實疏失,強調已檢討改善並向家屬致歉。但證據顯示,此意外與病患死亡無關,院方願讓第三公正方來鑑定接錯線與病患死亡是否存在因果關係,釐清各界疑慮。

田春生表示,專業洗腎中心護士應該不會犯下此種錯誤,懷疑是護士對加護病房儀器不熟,加護病房管線較複雜,易增加出錯機率。「但洗腎中心護士通常操作多年,該怎麼接就怎麼接,應該不至於出錯。」至於接錯自來水管是否會導致病患死亡,田春生則保持懷疑態度,他認為,洗腎機的透析膜有一定保護作用,且加護病房病人本來病情就危急,應該是病人本身症狀導致死亡。

針對如何避免洗腎機插錯管事件,楊醫師強調,洗腎中心與加護病房不同,根本不會有自來水口,不可能發生插錯自來水的問題。「洗腎中心的洗腎床位是固定的,因此管線配置也是固定的,不會設自來水接孔,所以員工教育訓練也不會特別強調接錯孔的課程。」楊醫師坦言,很難相信會發生台大插錯管的情況。田春生也表示,洗腎機附近不該出現自來水,只有普通清潔才會取自來水來用。

「醫院若有專人操作洗腎機檯,較可減低失誤率。」資深羅姓護理師表示,衛福部規定普通病床、B肝病床機檯不能混用,所以洗腎中心會固定床位,減少移動機檯而重新接管的機會。另外,當機台發生故障,洗腎中心也會備有備用機檯和床位,只要請病人移動至新機檯即可,除非病人不願意更換,護士才有更換管線的機會,通常會由資深護士負責督導,避免錯誤發生。

維持健康體位-從減少含糖飲料做起

根據教育部大專校院新生健康檢查結果資料顯示,男生過重及肥胖的比率為34%,女生過重及肥胖的比率為21%,為避免過重及肥胖影響身體健康,教育部全面持續推動大專校院健康促進學校計畫,並委託財團法人董氏基金會完成「大專校院推動減少攝取含糖飲料教學資源參考手冊」之編撰,以提供大專校院推廣減少攝取含糖飲料,作為大學生維持健康體位的重要策略之一。

據董氏基金會食品營養中心許惠玉主任表示,世界衛生組織近幾年均特別強調,若能減少攝取糖,特別是減少攝取含糖飲料,將有助於維持健康的體重,並可降低新陳代謝相關慢性疾病及三高等的風險,因此提升相關知能以減少攝取含糖飲料為不容忽視的重點。

網購人氣產品團購熱門產品當前各大專校院減糖飲推動策略活潑多元,執行成效良好,例如文藻外語大學衛生保健組協同傳播藝術系及衛保志工,設計喝白開水最健康及糖飲壞處等海報;於校內飲料販賣機張貼海報宣導多喝白開水,並加強飲料熱量之標示,以強化多喝白開水少喝糖飲之概念及行動力;於運動會廣設補水站,並於鄰近處張貼相關海報,提高學生響應喝白開水之參與度。
教育部強調,將持續推動大專校院健康飲食推動計畫,鼓勵大專校院結合健康促進計畫推動健康飲食方案,希望逐步提升各大專校院學生健康飲食的概念,維護學生飲食和身體健康。

本手冊相關資源電子檔已置於「教育部學校衛生資訊網」的「資料下載」專區(http://cpd.moe.gov.tw/article.php?pltid=51)供下載參考。若想了解手冊內容,請於7月3日晚上7點鎖定國立教育廣播電臺「教育開講」節目,將有詳細介紹。

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